補修要望書
土地使用承諾書
関係者同意書

• この要望書は道路の補修用です。（道路の拡幅や舗装の新設に関する要望については、道路整備要望書となります。）
• 要望者（代表者）は、原則的に自治会長となりますので、地元の自治会長にご相談ください。
• 書類の提出先は市役所第2庁舎10階の道路維持課、又は各地区市民センター（公民館）となります。

詳細（要望書の記入事項）

1. 提出日
2. 自治会名及び要望者（原則的に自治会長）のお名前（印鑑は不要です）、ご住所、電話番号
3. 要望箇所の地番及び目標物等（○○前など）
4. 要望内容を該当項目から選んでください。カーブミラー、街路灯の設置を要望される場合は、土地使用承諾書が必要となることがありますので、事前にご相談ください。また、道路補修工事等で民地に影響がある場合には、沿線地権者の関係者同意書が必要となる場合がありますので事前にご相談ください。
5. 要望箇所の現状については、なるべく詳しくご記入ください。
6. 要望箇所の位置図を添付してください。

関連ファイル

• 土地使用承諾書（PDF形式 5キロバイト）
• 土地使用承諾書（ワード形式 27キロバイト）
• 関係者同意書（ワード形式 33キロバイト）
• 関係者同意書（PDF形式 12キロバイト）
• 補修要望書（ワード形式 31キロバイト）
• 補修要望書（PDF形式 6キロバイト）

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関連ページ

• 道路整備要望書

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