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介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

最終更新日 2015年8月13日(木曜日)

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 介護保険制度では、居住している住宅に手すりの取付や段差解消などの改修を行った場合、保険の給付が受けられます。
 住宅改修で保険給付を受ける場合は、その住宅改修が保険給付の対象工事となるかどうかの確認を含めた事前申請、工事完了後の住宅改修完了の届出が必要になりますので、ケアマネジャー等にご相談ください。

対象者

 介護保険で要支援、要介護者の認定を受けた方(原則として、在宅の方に限ります。)

支給方法

 利用者の方は、次のどちらかを選択できます。

  • 「償還払い」
    (保険給付対象費用の全額を施工業者に支払った後に、保険給付として対象費用の9割または8割を、市から受け取る方法)
  • 「受領委任払い」
    (保険給付対象費用の1割または2割を施工業者に支払い、残りの9割または8割は、市から施工業者に直接支払う方法)

支給限度基準額

 居住している住宅につき、原則200,000円(このうち9割または8割が保険給付となり、1割または2割が利用者負担となります。)を限度とします。

(注) 平成27年8月から、一定以上の所得のある方は、介護サービスの利用者負担が2割になりました。負担割合については、介護認定者に交付しました「負担割合証」 を確認願います。
 なお、住宅改修費については、領収書の日付け時点における負担割合が適用されます。
 

対象工事(新築・増改築は対象外となります。)

(注)詳細については必ずケアマネジャー等にご確認ください。

  1. 手すりの取付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え
  5. 洋式便器等への便器等取替え
  6. 1から5までの住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

事前申請(住宅改修着工前)に必要なもの

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
  2. 住宅改修が必要な理由書(P1、P2)(理由書については、ケアマネジャー、作業療法士・理学療 法士、福祉住環境コーディネーター検定試験2級以上の資格を有する者が作成するものとする。)
  3. 理由書作成者の資格を証明する書類(写し)
  4. 工事費見積書 (宛名は被保険者本人に限る)
  5. 改修前の状態が確認できる書類(写真枠内に日付入りの写真)
  6. 住宅の所有者の承諾書(住宅の所有者と被保険者が異なる場合にのみ必要)
  7. 受領委任払いに関する誓約書(受領委任払いを利用する場合にのみ必要。申請書と同じ印鑑を押印。施工業者は代表者印を押印。)
  8. 介護保険被保険者証
  9.  介護保険負担割合証

住宅改修完了後に必要なもの

  1. 介護保険住宅改修完了届 (事前申請書に押印したものと同じ印鑑を押印)
  2. 領収書原本(宛名は被保険者本人に限る。確認後返却いたします。)
  3. 工事費内訳書 (宛名は被保険者本人に限る)
  4. 住宅改修の完成後の状態を確認できる書類(写真枠内に日付入りの写真)
  5. 介護保険被保険者証
  6. 介護保険負担割合証

問合せ先

 申請手続き等 厚木市役所福祉部介護保険課介護給付係(電話番号225-2240)

 申請書等受領後、本審査を行います。審査結果によっては、支給を受けられない場合もありますので、ご注意ください。                                                     

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