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介護保険要介護認定・要支援認定申請書【平成30年4月1日改正】

最終更新日 2018年4月1日(日曜日)

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 介護保険のサ-ビスを利用するには、介護が必要な状態かどうか、介護の手間のかかり具合はどの程度なのか、要介護(要支援)認定を受けることが必要です。
申請の受付けは、本庁舎2階の10番窓口で行っています。
申請者は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ-、居宅介護支援事業者、介護保険施設(介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、介護療養型医療施設)に代行してもらうこともできます。

対象者

  • 65歳以上の方(第1号被保険者)
    病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
  • 40歳から64歳までの方(第2号被保険者)
    加齢による病気(16種類の特定疾病)が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

申請手続きに必要なもの

  • 介護保険被保険者証(被保険者証をお持ちの方)
  • 医療保険の被保険者証(40歳から64歳までの方のみ)
  • 主治医(かかりつけの医師)の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等
  • 被保険者本人の認印

  平成28年1月からマイナンバーの利用が開始されました。
  それに伴い、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書 」 にマイナンバーの記載が必要になります。
  手続きの際に、マイナンバーの確認と申請者の身元確認が必要になります。
  詳しくは、申請書や届出書へのマイナンバーの記載について介護保険の手続きにマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。
  

下記の関連ファイルのダウンロードから各申請書をご利用ください。

  • 申請書式につきましては、2ページありますので、できるだけ両面印刷でご利用ください。
  • 40歳から64歳までの方は第2号被保険者用添付書類も提出してください。

関連ファイル

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情報発信元

介護福祉課介護認定係

(市役所本庁舎2階)
開庁時間:8時30分から17時15分
閉庁日:土曜、日曜、祝日、年末年始(12月29日から1月3日)
電話番号 046-225-2391
ファックス番号 046-224-4599
2230@city.atsugi.kanagawa.jp または メールフォーム

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