【ケアマネジャー向け】医療介護連携に係る共通書式「医師とケアマネジャーとの連絡票」「入院時情報提供書」
在宅医療・介護の連携強化を図るため、関係者の皆様が地域の共通書式を作成いたしました。厚木市、愛川町、清川村のケアマネジャーの皆様は、同じ地域の医師と連絡などを取る際、次の書式を積極的に使用してください。
地域の共通書式1 医師とケアマネジャーとの連絡票
ケアマネジャーから医師へ照会する際や、その照会に対して医師が回答する際に使用します。
照会目的は次のとおりです。
- 新規・更新・区分変更後のケアプラン作成時の医学的意見について
- ケアプラン原案への意見について
- サービス担当者会議開催の連絡、専門的な見地からの意見の確認について
- 服薬状況等について
- 福祉用具貸与（購入）について、医師からの意見・相談など
- 利用者の状況についての相談
- 担当ケアマネジャーになった挨拶
- その他
地域の共通書式2 入院時情報提供書
利用者が入院するに当たり、居宅介護支援事業所から病院又は診療所へ必要な情報を提供する際に使用します。
必要な情報は次のとおりです。
- 利用者の基本情報、緊急連絡先、主なかかりつけ医、既往歴、保険情報、障害者手帳、医療証、家族構成、利用サービス
- 自宅での生活状況（栄養、排せつ、清潔、コミュニケーション、口腔ケア、褥瘡等皮膚疾患、介護力、移動、整容、睡眠、認知・精神面、薬剤、本人・家族の療養生活に対する希望、医療的処置、アレルギー、その他）
- この書式を使用して入院時情報連携加算を算定することが可能です。
- この書式は手書き用とパソコン入力用があります。お好きなものを使用してください。
（公開日：令和元年12月20日）
関連ファイル
医師とケアマネジャーとの連絡票 (Excelファイル: 59.3KB)
医師とケアマネジャーとの連絡票 (PDFファイル: 131.4KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 地域包括ケア推進課 地域包括ケア推進係
〒243-8511
厚木市中町3-17-17(市役所第二庁舎1階)
電話番号：046-225-2047
ファックス番号：046-221-2205
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更新日：2021年04月01日
公開日：2021年04月01日