【厚木市地域包括ケア推進会議】令和2年度 第3回会議結果(書面開催)

令和2年度厚木市地域包括ケア推進会議につきましては、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、書面にて会議を開催いたしました。

1 会議の開催について

意見書返信数 15人

期日内に委員定数15人の過半数から返信があったため、会議が開催されたものとする。

※オブザーバー意見書返信あり。

2 案件

(1) 厚木市の在宅医療・介護連携の課題について

ア 意見結果

意見あり11人(オブザーバー含む)、意見なし5人

イ 意見の取りまとめ

■委員：今後の在宅医療・介護連携においては、予防に重きを置くことにシフトしていくことは 明白です。その中でも口腔機能の維持回復は重要なポイントだと考えております。毎回、地域包括ケアシステムの資料をみていると、在宅医療相談窓口「ル リアン」は必ず掲載されているものの、我々歯科医師会の「在宅歯科地域連携室」の文字が出ていないことが多く、少し残念な印象がありました。行政の協力のもと関係者や市民に向けた広報活動を強化できると、口や歯の困り事の相談窓口をもっと広く活用できる機会が増えると考えております。厚木歯科医師会としては、2015年に在宅歯科地域連携室を開設し、歯科衛生士を常駐させて、歯科医院に通院できない患者さんからの相談や口の中のトラブルを解決できるよう、近隣の歯科医師会会員を派遣し対応しております。また歯科衛生士の派遣も行っており、日頃から口腔ケアを行うことで、いつまでも口から美味しく食べられるようバックアップをしてきております。さらに歯科医師会では、来年4月の開設を目標に「口腔機能管理センター」を立ち上げる計画で準備を進めております。すでに厚木市歯科保健センターにおいて、障がい者歯科診療や要介護者支援歯科診療は行っておりますが、要介護者支援歯科診療に加え、高齢者歯科医療の充実を図るため、今年4月から大学の専門医を招聘し、より専門的な診療体制の強化をしております。在宅ではなかなか治療しきれない患者さんについても、本会から送迎サービスも無料で行い、センターにて治療を行えることは、全身管理にも配慮しながら安全な環境で、患者さんの治療や予防処理に当たることができます。また、その後は在宅で口腔ケアや摂食嚥下の指導等メンテナンスを行えるような体制づくりも計画しております。このような体制づくりは、治療のみならず口腔ケアをしっかりと行うことで、オーラルフレイルに陥らないよう予防ができます。自分の歯で、あるいはたとえ入れ歯だとしても、しっかり噛んで食べられることは、全身の健康に繋がります。口は消化の第一段階でもありますし、噛むことで脳の活性化に繋がり、噛むことで全身の筋力低下予防にも繋がります。口の健康は全身の健康であり、口腔機能の健康維持は全身の健康維持に繋がります。いくつになっても、口から食べられるという喜びが持て、しっかりと口から栄養を摂取できることは、誰にとっても幸せな生活を続けられる根本だと考えております。地域包括ケアシステムの中で多職種連携を強化し、我々歯科医師が、医師、栄養士、ケアマネジャーをはじめ関係者の皆さんと共にもっと活躍できるように、歯科医師会としても会員の意識向上に努める必要があると実感しております。以上、在宅医療・介護連携の課題から少し逸れてしまい、歯科医師会の取組の宣伝のような感じになってしまったかもしれませんが、是非とも委員の皆さん、そして行政の皆さん、口腔機能の維持回復の重要性、予防強化の重要性を再認識していただければ幸いです。

■委員：2025年、2040年に向けて、誰もが利用できるようにしていけると良いと思います。

■委員：1.事業所間の連携について、個人事業所から法人まで多くの事業所が在籍しているため、各専門職種間など一部の連携しかないこと。また、規模により連携へのメリットや連携内容が制限されること。2.医療・介護連携について、定型書類作成は、入院時の情報共有はできるが、退院時又は外来通院後の情報提供は医学的用語も多く不十分。また、医者以外、他の職域間での共有が薄い。3.介護報酬改定にあわせた対応の遅れについて、歯科・栄養・口腔機能など、多くの評価やアセスメントが求められているが、医療からの提供情報が少なく、行政からの働きかけも必要。また、ICT化の遅れにより、記述書類の手間が軽減されない。そのため、地域連携による情報提供システムが必要と思われる。

■委員：私がケアマネジャーになりたての頃に比べると、たくさんの先生方が訪問診療に積極的に取り組んでくださり、在宅での看取りをチームの一員として行わせていただくことも増えたと思います。その一方で「在宅生活は無理だから施設を探したほうが良い。」と結論付けてお話をされる先生もおられ、ケアマネジャーは何をしているのかとお叱りを受けることがあり、いつも良い連携が取れているとは言えないのが現状です。顔が見える関係づくりということで開催される多職種連携研修などへ、先生の参加が少ないように思います。大勢の医療職・介護職の方が参加してくださり、お互いへの理解がもっと進むことが重要だと感じます。また、ご利用者様やご家族に訪問診療の案内をすると、意外と皆さん訪問診療のことをご存じないと感じることが多くあります。新型コロナウイルス感染症を心配して医療機関に受診することをためらわれている利用者様もいらっしゃいます。そのような市民の皆さんへ、こういう時だからこその情報提供をすることも必要なのではないかと思います。在宅で医療を受けること、最後を迎えることもできる体制が整えられていることを広く情報発信していただきたいと思います。私たちケアマネジャーも新人だからベテランだからというような、マネジメント力の違いなく、いつでも誰でも同じように在宅医療との連携が取れるよう努める必要があると思います。

□事務局：医療・介護関係者の連携の推進、関係者間の共通認識及び理解促進のため、開催しております「在宅医療・介護の連携推進に係る研修会」及び「厚愛地区医療介護連携に係る研修会」については、医師の参加向上のため、令和3年度から「日本医師会生涯教育講座」の学習単位が取得できるよう、研修会ごとに神奈川県医師会に申請しております。

■委員：この1年は多職種による会合もなく、なかなか情報が得られない1年だった。医療関係者、地域住民、それぞれの活動がみえず、どこを探したらいいのか、分からなかった。病院や施設内だけで活動していれば、なかなか地域に目を向けることは難しく、多職種での会合や外からの情報を共有することで、地域にも関心をもってもらうことをしてきたが、昨年はそういう活動ができなかった。

■委員：多職種間の連携について、研修等の場にケアマネジャーの出席は多いが、医師の参加率が低い。市民への普及について、「地域包括ケアTIMES」の発行とあるが、広く市民の手元に届いているのか。地域住民のイベントへの参加者がいつも同じ、また高齢化している。在宅医療・介護連携に関する相談支援にルリアン、連携センターとあるが、地域包括支援センターも含め、どこに何を相談していいのか市民が混乱しないのか。

□事務局：「地域包括ケアTIMES」は広報あつぎと同時配布しており、全戸配布を行っております。その他、公民館等の公共施設に配架しております。また、相談機関が多数あり市民が混乱しないかとの御意見ですが、地域包括支援センターは、高齢者等の市民の身近な相談先、在宅医療相談窓口「ル リアン」は在宅医療に関する相談窓口となっており、市民をはじめ、介護事業所等が活用いただける相談窓口となっております。さらに、地域包括ケア連携センターは、主に医療と介護・福祉の連携に係わる窓口となっており、主に地域包括支援センターや介護事業所等の相談窓口になっています。市民の皆様の多くは、まず地域包括支援センターに相談されるケースが多いと認識しておりますが、今後、市民の皆様が混乱しないような周知に努めてまいります。

■委員：1.市民への更なる理解促進については、市内10箇所の地域包括支援センターを3区域程度に分けて、地域住民を巻き込んだ啓発講演会（医療・福祉連携・事例報告）を開催したらどうか。3年で1巡。また、新しいテーマで。2.地域での見守り体制の充実については、ゆるやかな見守りは理念としてわかるが、地域としての具体的なアクションが分からない。1マンションの多い地域 2集合住宅の多い地域 3戸建て住宅の多い地区等に分けて、3層の基本となるような指標モデルが必要だと思う。3.インフォーマル資源の情報把握の方法と発信方法について、自治組織・福祉団体・民児協等を通して、市域全体の社会調査が必要。発信活用は、各地域包括支援センターを中心に各地域福祉推進委員会が適切だと考えます。

■委員：市民啓発・情報発信について、コロナ禍においても出前講座の依頼に積極的に地域へ足を運び、地域の集いの場を運営している方々に対応してのお話は、理解が広がりました。様々なことが停滞し、変化してしまった状況下で何ができるのかを一緒に考えてくださり、市民の方々の活力になったように感じました。状況の変化に応じた学びを行い、対応できる包括になることが必要であると感じ、その背中を見せていただいたように思います。支援者や市民の皆様と距離を縮められる行政職員さんが増えていくといいなと思いました。住民相互の見守り活動について、本当に少しずつですが広がりがみられていますが、時代に応じた形を作っていく難しさを感じています。コロナ禍となり、より努めていかなければいけないと感じます。また、地域の繋がりも垣間見え、エネルギーを注いでくださっている方もおりました。急にこういったことを求めるのは難しく、子どもの頃から厚木市独自でもいいと思うので、教育のひとつとしてできるといいように思います。インフォーマル資源の把握及び活用について、把握に努力され、発信方法も様々な方法を用いて行われているかとも思います。これからの方々は必要であれば検索し、知る努力ができる方も多いかと思います。知ってもらうことに繋がる媒体を活用し、わかりやすく手が出やすい状態が伝わること。オーソドックスではありますが、口伝効果は高いので、今後も継続が必要と感じた。地域包括ケア連絡会の開催について、この点は力を注がれて行われているかと思います。共通様式に関しては思い描いたほど活用されていないような印象があります。医療側・介護側とすり合わせを行い、作成されたものでもあるはずなので、検証は必要かと思います。また、各団体において浸透させていく努力も必要かと感じます。多職種共通研修と顔の見える関係づくりについて、この点も上記同様、非常に力が注がれていると思います。また、在宅看取りの研修が非常に多いように感じますが、地域でその人らしく過ごしたいのは高齢者ばかりではありません。これだけの関係者や専門職がおられるので、若い世代の方々含め地域で暮らしやすい、暮らしたくなる（借りて住みたいまちNo1でもありますので）ために知恵を出し合えるようになれたら理想だなと思います。また、他課でも様々な形で行われているのかと思いますので、色々な課と手をつないでいけたらいいと思います。楽しそうな企画を考えたり、大変だけど協力しながら形にしたいと思う方はいられるように思います。在宅医療・介護連携に関する相談支援について、地域包括ケア推進担当の方々には寄り添って相談対応をしていただいております。「ル リアン」に関しては、物足りなさを感じます。そのため、積極的に活用したいという意欲には繋がらず、自然に認知度は薄らいでいきます。もったいなくないようにすることが課題だと思います。認知症初期集中支援チームの活用について、上記「ル リアン」と同様です。認知症地域支援推進員さんが今年度はオレンジフェスタを行い、認知症の普及啓発等に貢献されていたかと思います。

■委員：課題があると思いますが、連携が進んでいる部分もあり、関わりの中で広がっていくものと認識しています。関わる機関が多くなると連携が難しく、行政、支援機関の縦割は少なからずあると思います。価値観が違う人、機関が協働するには、お互いの価値観の違いについて認め合うことを前提に、協働することで良かった体験や楽しかった体験を積み重ねることを続けることが大切ですね。

■委員：多職種連携において、専門職後見人の参加を希望いたします。在宅医療・介護のサービスを受けるに当たり、サービスを受ける本人が自身で金銭管理や契約行為を行うことが難しくなっている場合には、後見人等の支援が必要となっていきます。特に、判断能力が保佐、補助相当の場合は、支援があれば在宅生活を続けることが可能になる場合にも多いと感じています。今後、成年後見人制度の利用が増えていく中で、選任された後見人等とご本人が必要とする支援の方針の差異が現れてくることを懸念しています。後見人等もそれぞれ考え方が違うため、制度の利用を検討している事案において、後見人候補者の考える支援の方針が合っているかを、候補者を選定する際に検討が必要であると考えています。例えば、高齢の夫婦で夫の口座から夫婦二人の生活費を払っている場合、後見人がその金銭管理をすることとなると、妻が何かお金が入用になっても後見人に用意してもらわなければいけなくなります。後見人よっては細かく使途を聞いたり、金額を絞ったりすることも考えられ、妻の生活に少なからず影響が生じます。また、休日対応は一切不可であったり、できるだけ自宅で、夫婦で生活する時間を長くしたい意向であるのに、後見人が施設入所を強く勧めることも中にはあります。そういった支援の方針の差異が生じるケースが多くなると、制度に対する不信感が生まれ、本来であれば後見人等の支援を受けながら希望の生活を実現させられたような事案であっても、それができなくなる不安があります。そのため、多職種連携の中に予め専門職後見人が参加し、常に連携をとることで、どのような方針をもった後見人候補者がいるのか関係各所が知ることができ、必要とされるときにすぐに候補者の選定を出来るよう関係を築くことが理想と考えます。ケースにあった後見人等候補者を選定できるようなシステムの構築は、在宅医療・介護を充実させる中で必ず必要になると考えています。

■オブザーバー：1.第8期でLIFEが始まりますが、ICTの活用などについて、どの程度の目途がたっているのかが気になりました。2.大きくは、医療・介護人材の確保です。担い手の高齢化、若手の確保など大丈夫でしょうか。3.在宅介護の体制は、厚木市は充実しているのでしょうか。厚木市版ビュートゾルフなど、在宅介護の体制強化はどうなっているのかなと思っています。4.地域支援事業の合理化です。保健と予防の一体化などもあります。総合計画とも連動するようなので、地域コミュニティの将来なども見据えて、重症化防止・介護予防の仕組みを考える時期ではないかと思います。お仕着せの予防ではない、地域の課題が1つでも解決するような地域支援事業ですね。5.これに関して、地域資源が足りているのかどうかなど、日常生活圏域ごとの地域包括ケア戦略なども、検討するべき時期なのかと思っております。

□事務局：委員の皆様からいただいた御意見については、次回の会議の中で優先順位をつけ、課題を検討してまいりたいと考えております。

(2) その他（自由意見）

 ■委員：まだまだ続きそうな状況ですが、日常が戻るまで制限を受けながら実践していくしかないかなと思っております。

 ■委員：1.支援（介護予防）事業について、専門職を取り込む市内医療・福祉事業所等との連携性が分かりにくい。2.防災について、一般避難所で感染対策をどうするのか。具体策がない。一般避難所運営の実際的問題について検討しきれていない。県の働きなど、検討する会や研修への参加がなく実動性が不明。3.現在の計画上での事業者負担感染対策にあわせて、福祉避難所も一部設営することは困難。重症者対応、又は最終残す(取りまとめる)施設が必要ではないか。

 ■委員：新型コロナウイルスの対応で、感染者の情報が出てこないと困ります。病院・施設・事業所により対応や情報発信が異なる（ホームページ・ファックス番号・郵便局等様々）のため、正しい情報を得ることに時間がかかるように思います。厚木市ホームページでコロナ感染者情報を得ていますが、医療従事者・施設職員などの表記を見ると『どの病院？どこの施設？』ということになり不安になります。個人情報保護の問題もあるため、なかなか難しいかもしれませんが、保健所と行政での情報共有、正しい情報を一か所から発信できる仕組みができると、憶測やデマなどの惑わされることもなく医療や介護の現場での対応ができるようになるのではないでしょうか。そして市民の皆さんも正しい情報を得ることで、安心して過ごせるのではないでしょうか。

 ■委員：個人的には、オンラインによる講演会は増えたが、地域のオンラインによる会合は進まなかった。厚愛地区栄養士の会合もなかなか開催できず、開催しても人が集まらず、今後の活動について、アンケートをとった。アンケートでは、施設系の栄養士が施設のルールにより、地域の会合には出にくいことが分かった。来年度からは、オンライン会合も試みる予定である。在宅活動は、在宅医療に取り組む先生との新たな連携も始まり、訪問栄養指導の依頼は増えている。

■委員：新型コロナウイルスの影響で集う場所が限られ、意見交換や活動する場がない。

 ■委員：認知症初期集中支援チームの活動について、委員の自分も情報を知りませんでした。もっともっと広く市民への周知が必要だと思う。2025年から2040年を踏まえて、認知症初期集中支援チームの育成計画と活用の場の受け皿づくりが必要かと思います。

 □事務局：認知症の疑いや認知症がある者、家族等から相談を受けた地域包括支援センターやケアマネジャー等が必要に応じて、認知症初期集中支援チームに早期に繋げ、早期診断・早期対応に向けた支援を行っております。

 ■委員：地域支援事業における総合事業、包括的支援事業、任意事業、どれも必要であり、単体では成り立たず、全てが繋がっていることで、相互に高め合えるものだと思います。末端で働いているものとしては、力不足を感じることも多くあります。自分自身のスキルを常に研鑚しながら、行政から委託を受けている一事業所として、行政ほか、関わる機関や関係者の皆さんと一緒に地域の皆様のために役割を担っていきたいと思います。

 ■委員：障がい福祉サービスの事業所は、小規模事業所が多く、医療等の知識が少ない中で、事業継続や対応マニュアルを作成しなければならないので、応援制度も含めて相談できる場があると助かるという意見が障害者協議会の中でありました。

 ■委員：在宅医療・介護を受け、自分の望む生活を続けるために、成年後見人等の支援を必要とするケースはこれからも増えていくと感じています。1人では難しいけれど、後見人等に相談しながら自分のこれからを決めていきたいといった相談を実際に受けています。制度利用に当たり申立書作成支援などは、権利擁護支援センターが担い、実際に私が後見人候補者となったケースでも、申立人がセンターに対し、とても助かったと感謝している場面にも遭遇したこともあり、大変重要な存在であると実感しています。しかしながら、申立手続きを行う場合には、先に述べた候補者選定における懸念や、裁判所へ提出する診断書作成を行ってくれる医療機関が少なかったり、最初に診断書の作成は請け負っても、その先の鑑定は請けず、紹介状も書いていただけないことがあります。鑑定については、鑑定のみを実施してくれる医療機関がほとんど存在せず、申立手続きが途中で止まってしまいます。その間、本人への支援ができないまま時間がすぎ、適切なサービスが受けられない事案が実際にありました。申立書作成支援とともに、申立手続きにおける医療機関の協力は絶対的に必要となります。在宅医療・介護において、後見人等の支援を必要とするケースは増えてくると感じているため、そのための医療機関との連携、協力体制の構築への取組を行ってもうらえるよう願っています。

■オブザーバー：東海大学建築学科としても、居場所づくりなど学生がやってみたいと言っているので、連携して取り組めるテーマなどがあれば良いと思っております。

（公開日：令和3年4月28日）