介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

介護保険制度では、排泄や入浴に使われる福祉用具の購入を行った場合に、保険の給付が受けられます。
この申請は、事前相談が必要となりますので、ケアマネジャー等にご相談ください。

対象者

介護保険で要支援、要介護の認定を受けた方（原則として在宅の方に限ります。）

利用者の方は、いったん福祉用具の代金の全額を業者に支払った後で市に申請し、保険給付分を償還払いとして受け取ることになります。

各年度ごとに100,000円が限度となり、利用者負担は利用者に交付された負担割合証に基づき、負担額が発生します。

詳細については、必ずケアマネジャー等にご確認ください。

申請書
「福祉用具が必要な理由」欄は、ケアマネジャーまたは地域包括支援センターで作成した福祉用具が必要な理由を記載した書類を添付する場合には、記載を省略できます。
領収書(領収書の宛名は被保険者の氏名に限ります。)
原本を提出していただき、確認後返却します。
購入した福祉用具のパンフレットまたは福祉用具の概要が記載されているもの
被保険者証、振込先がわかるもの

市民福祉部介護福祉課介護給付係
〒243-8511
厚木市中町3-17-17
電話番号：046-225-2240
ファックス番号：046-224-4599

メールフォームによるお問い合わせ