介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

更新日:2022年09月01日

公開日:2021年04月01日

介護保険制度では、居住している住宅に手すりの取付や段差解消などの改修を行った場合、介護保険の給付が受けられます。
住宅改修で保険給付を受ける場合は、その住宅改修が保険給付の対象工事となるかどうかの確認を含めた事前申請、工事完了後の住宅改修完了の届出が必要になりますので、工事着工前にケアマネジャー等にご相談ください。

対象者

 介護保険で要支援、要介護者の認定を受けた方で、原則として、在宅の方。

(※被保険者証に記載された住宅が対象です。)

支給方法

 利用者の方は、次のどちらかを選択できます。

  • 「償還払い」
    (保険給付対象費用の全額を施工業者に支払った後に、対象費用から、介護保険の負担割合に応じ除いた額を保険給付として市から受け取る方法)
  • 「受領委任払い」
    (保険給付対象費用の負担割合分のみを施工業者に支払い、残りは、市から施工業者に直接支払う方法)

支給限度基準額

 居住している住宅につき、原則200,000円(このうち負担割合分が利用者負担となり、残りが保険給付となります。)を限度とします。

 負担割合については、介護認定者に交付される「負担割合証」 を確認願います。
 

対象工事(新築・増改築は対象外となります。)

詳細については必ずケアマネジャー等にご確認ください。

  1. 手すりの取付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え
  5. 洋式便器等への便器等取替え
  6. 1から5までの住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

事前申請(住宅改修着工前)に必要なもの

  1. 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
  2. 住宅改修が必要な理由書(1ページ、2ページ)(理由書については、ケアマネジャー、作業療法士・理学療法士、福祉住環境コーディネーター検定試験2級以上の資格を有する者が作成するものとする)
  3. 理由書作成者の資格を証明する書類(写し)
  4. 工事費見積書 (宛名は被保険者本人に限る) (下記に掲載しているものは厚生労働省が示した標準様式です。)
  5. 改修前の状態が確認できる書類(写真内に日付が入った写真)
  6. 住宅の所有者の承諾書(住宅の所有者と被保険者が異なる場合は提出。住宅の所有者が自署しない場合は、記名押印。)
  7. 受領委任払いに関する誓約書(受領委任払いを利用する場合は提出。被保険者及び施工業者の代表者が自署しない場合は、記名押印。)
  8. 介護保険被保険者証(写し)
  9. 介護保険負担割合証(写し)

改修内容や改修場所により、図面等を御用意していただく場合があります。

詳細については、介護福祉課へお問合せください。

 被保険者証と負担割合証については、申請書類で対象者が分かる場合は、添付不要です。

住宅改修完了後に必要なもの

  1. 介護保険住宅改修完了届
  2. 領収書原本(宛名は被保険者本人に限る。確認後返却いたします。)
  3. 工事費内訳書 (宛名は被保険者本人に限る。事前申請の見積書と同内容のもの)
  4. 住宅改修の完成後の状態を確認できる書類(写真内に日付が入った写真)
  5. 介護保険被保険者証(写し)
  6. 介護保険負担割合証(写し) 

被保険者証と負担割合証については、完了届で対象者が分かる場合は、提出不要です。 

事前申請の内容からやむを得ず変更が生じた場合は、必ず着工前に連絡をお願いします。
完了届提出時等着工後の連絡は、原則、給付対象外となります。

その他

 申請書等受領後、本審査を行います。(1~2週間程度)

審査結果によっては、支給を受けられない場合もありますので、ご注意ください。

※ 「住宅の所有者の承諾書」及び「受領委任払いに関する誓約書」については、自署によることで、押印が不要となります。自署しない場合は、記名押印が必要となりますので御注意ください。(記名とは、署名以外の方法で氏名を記載することをいいます。例:印刷、スタンプ、他人による代筆等。)

 


 

関連ファイル

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福祉部 介護福祉課 介護給付係
〒243-8511
厚木市中町3-17-17(市役所本庁舎2階)
電話番号:046-225-2240
ファックス番号:046-224-4599

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