介護保険要介護・要支援認定申請書

 介護保険のサ－ビスを利用するには、介護が必要な状態かどうか、介護の手間のかかり具合はどの程度なのか、要介護（要支援）認定を受けることが必要です。
申請の受付けは、本庁舎2階の10番窓口で行っています。
申請者は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）に代行してもらうこともできます。

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
  病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
• 40歳から64歳までの方（第2号被保険者）
  加齢による病気（16種類の特定疾病）が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

• 介護保険被保険者証（被保険者証をお持ちの方）
• 主治医（かかりつけの医師）の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等
• 申請者の本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類 ※1

 平成28年1月からマイナンバーの利用が開始されました。
 それに伴い、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書 」 にマイナンバーの記載が必要になります。
 手続きの際に、マイナンバーの確認と申請者の身元確認が必要になります。
 詳しくは、介護保険の手続きにマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

申請の際、【身元（本人・代理人）確認】、また、代理人による申請の場合【代理権確認】が必要となります。郵送による申請の場合、【身元（本人・代理人）確認】については、写しを提出してください。

任意代理人（ご家族等）が申請する場合は、委任状の提出が必要です。

関連ファイルにある委任状様式を印刷のうえ、必要箇所をご記入ください。委任者氏名（被保険者ご本人様）が自署の場合は、押印は不要です。また、参考様式のため、任意の様式で委任状を作成し提出いただいても受付可能です。

郵送による申請も可能です。

【提出先】

郵便番号243-8511 厚木市中町3-17-17 厚木市役所 介護福祉課 介護認定係

【提出書類】

・介護保険要介護・要支援認定申請書

・介護保険被保険者証（原本）

・申請者の本人確認書類または代理人確認・代理権確認書類 ※1

申請書の提出の際には、介護保険被保険者証（原本）の同封をお願いします。紛失等により、お手元にない場合は同封不要です。

【注意事項】

・申請時にお預かりした介護保険被保険者証（被保険者証の同封がなかった場合は資格者証）をお戻しするため、返信用封筒（返送分の切手を貼ったもの）の同封を忘れずにお願いします。

・介護保険認定申請の申請日の取扱いは、郵送により市に届いた日となります。

・申請書に記入漏れや内容に不備がある場合は、受付ができず、申請書をお戻しする場合があります。

この度、令和8年4月1日以降の申請に係る「介護保険認定申請書」について、今後移行を予定している介護情報基盤に対応できるよう申請書の様式を一部変更いたします。

申請書様式は下記からダウンロードいただけます。

• 申請様式につきましては、2ページありますので、できるだけ両面印刷でご利用ください。
• 40歳から64歳までの方は第2号被保険者用添付書類も提出してください。

新規申請で一度も介護認定申請の流れの説明を受けていない方は、窓口等で説明を受けていただくことを推奨いたします。

窓口への来庁が困難な方につきましては、地域包括支援センターへの代行申請を推奨します。

病状等でお急ぎの場合は、申請完了後、下記連絡先まで必ずご連絡をお願いします。