居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護用)

更新日:2022年12月09日

公開日:2021年04月12日

    この届出書は、小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護サービスを受ける場合に、市に届出るものです。
    届出される際には、留意事項をご確認の上、必要事項を記入していただき、本庁舎2階介護福祉課にお持ちください。
     この届出書以外に介護保険被保険者証も必要となりますので、併せてお持ちください。

    令和4年9月13日から書式が一部改正(性別欄の削除)されております。新規様式での申請への切り替えを順次お願いいたします。
    また、令和3年3月の書式改正におきまして、要介護認定等に係る情報提供については、依頼者の同意欄を設けることで、本届出をもって対応する旨の通知が国からありましたが、審査会情報等の個人情報の提供に当たっては、その都度同意を得ていただく必要があり、過去の同意確認での対応も困難となることから、本市におきましては、別に申請をしていただくことにしております。詳しくは関連ページをご覧ください。

    また、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護用 ) にマイナンバーの記載が必要になります。
    手続きの際に、マイナンバーの確認と申請者の身元確認が必要になります。
    詳しくは関連ページをご覧ください。

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福祉部 介護福祉課 介護給付係
〒243-8511
厚木市中町3-17-17(市役所本庁舎2階)
電話番号:046-225-2240
ファックス番号:046-224-4599

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