介護保険要介護・要支援認定申請書

 介護保険のサ－ビスを利用するには、介護が必要な状態かどうか、介護の手間のかかり具合はどの程度なのか、要介護（要支援）認定を受けることが必要です。
申請の受付けは、本庁舎2階の10番窓口で行っています。
申請者は、本人や家族のほか、地域包括支援センタ－、居宅介護支援事業者、介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）に代行してもらうこともできます。

• 65歳以上の方（第1号被保険者）
  病気や認知症などで日常生活に介護や支援が必要になったとき
• 40歳から64歳までの方（第2号被保険者）
  加齢による病気（16種類の特定疾病）が原因で、日常生活に介護や支援が必要になったとき

• 介護保険被保険者証（被保険者証をお持ちの方）
• 主治医（かかりつけの医師）の氏名、病院名、住所、電話番号などが分かる診察券やメモ等

 平成28年1月からマイナンバーの利用が開始されました。
 それに伴い、「介護保険要介護認定・要支援認定申請書 」 にマイナンバーの記載が必要になります。
 手続きの際に、マイナンバーの確認と申請者の身元確認が必要になります。
 詳しくは、介護保険の手続きにマイナンバーの利用が始まりますのページをご覧ください。

この度、令和8年4月1日以降の申請に係る「介護保険認定申請書」について、今後移行を予定している介護情報基盤に対応できるよう申請書の様式を一部変更いたします。

申請書様式は下記からダウンロードいただけます。

• 申請様式につきましては、2ページありますので、できるだけ両面印刷でご利用ください。
• 40歳から64歳までの方は第2号被保険者用添付書類も提出してください。

新規申請で一度も介護認定申請の流れの説明を受けていない方は、窓口等で説明を受けていただくことを推奨いたします。

窓口への来庁が困難な方につきましては、地域包括支援センターへの代行申請を推奨します。

病状等でお急ぎの場合は、申請完了後、下記連絡先まで必ずご連絡をお願いします。