【厚愛地区版】医療・介護連携に係る共通書式について
在宅医療・介護の連携強化を図るため、関係者の皆様が地域の共通書式を作成いたしました。厚木市、愛川町、清川村の医療・福祉の関係者の皆様は、次の書式を積極的に使用してください。
地域の共通書式1 医師とケアマネジャーとの連絡票
ケアマネジャーから医師へ照会する際や、その照会に対して医師が回答する際に使用します。
照会目的は次のとおりです。
- 新規・更新・区分変更後のケアプラン作成時の医学的意見について
- ケアプラン原案への意見について
- サービス担当者会議開催の連絡、専門的な見地からの意見の確認について
- 服薬状況等について
- 福祉用具貸与（購入）について、医師からの意見・相談など
- 利用者の状況についての相談
- 担当ケアマネジャーになった挨拶
- その他
医師とケアマネジャーとの連絡票 (Excelファイル: 59.3KB)
医師とケアマネジャーとの連絡票（手書き用） (PDFファイル: 131.4KB)
地域の共通書式2 入院時情報提供書
利用者が入院するに当たり、居宅介護支援事業所から病院又は診療所へ必要な情報を提供する際に使用します。
必要な情報は次のとおりです。
- 利用者の基本情報、緊急連絡先、主なかかりつけ医、既往歴、保険情報、障害者手帳、医療証、家族構成、利用サービス
- 自宅での生活状況（栄養、排せつ、清潔、コミュニケーション、口腔ケア、褥瘡等皮膚疾患、介護力、移動、整容、睡眠、認知・精神面、薬剤、本人・家族の療養生活に対する希望、医療的処置、アレルギー、その他）
- この書式を使用して入院時情報連携加算を算定することが可能です。
- この書式は手書き用とパソコン入力用があります。お好きなものを使用してください。
（公開日：令和元年12月20日）
入院時情報提供書（PC入力用） (Excelファイル: 64.2KB)
入院時情報提供書（手書き用） (PDFファイル: 102.1KB)
地域の共通書式3 多職種のための連絡票
必要な情報は次のとおりです。
1.利用者の基本情報、連絡先、介護保険、障害者手帳、障害支援区分、生活保護受給の有無、医療症・受領証の有無
2.相談内容について（自由記述）
多職種のための連絡票（PC入力用） (Excelファイル: 29.3KB)
多職種のための連絡票（手書き用） (PDFファイル: 70.5KB)
地域の共通書式4 医師と薬剤師との連絡票
必要な情報は次のとおりです。
利用者の基本情報、連絡先、介護保険、障害者手帳、障害支援区分、生活保護受給の有無、医療症・受領証の有無、照会目的
医師と薬剤師との連絡票（PC入力用） (Excelファイル: 58.6KB)
医師と薬剤師との連絡票（手書き用） (PDFファイル: 111.0KB)
地域の共通書式5 薬剤師による訪問薬剤管理指導依頼書
必要な情報は次のとおりです。
1.患者の基本情報
2.申込者の基本情報
3.依頼内容について
4.生活情報について
5.主な病名、服用している薬剤、既往歴
6.備考（主治医、介護支援専門員、主介護者情報）
薬剤師による訪問薬剤管理指導依頼書（PC入力用） (Excelファイル: 41.0KB)
薬剤師による訪問薬剤管理指導依頼書（手書き用） (PDFファイル: 86.7KB)
地域の共通書式6 ケアマネジャーと薬剤師との連絡票
必要な情報は次のとおりです。
1.利用者の基本情報、介護保険、障害者手帳の有無、障害支援区分、生活保護受給の有無、医療症・受領証の有無、照会目的
2.相談内容について（自由記述）
ケアマネジャーと薬剤師との連絡票（PC入力用） (Excelファイル: 57.3KB)
ケアマネジャーと薬剤師との連絡票（手書き用） (PDFファイル: 93.9KB)
地域の共通書式7 訪問薬剤管理指導報告書
必要な情報は次のとおりです。
1.利用者の基本情報、介護度、訪問日、訪問薬剤師、薬局の基本情報
2.訪問の目標、目標達成ためにやるべきこと
3.既往歴・現疾患、他科受診の有無、併用薬品の有無、患者主訴、管理状況、調剤方法、サプリメント嗜好
4.指導内容、報告事項
この記事に関するお問い合わせ先
市民福祉部 地域包括ケア推進課 在宅福祉推進係
〒243-8511
厚木市中町3-17-17
電話番号：046-225-2388
ファックス番号：046-221-1640
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年06月12日
公開日：2021年04月01日