【厚木市地域包括ケア推進会議】令和5年度 第1回会議結果

会議経過報告

傍聴者 なし

委員15人中14人出席（過半数）により会議は成立

会議の経過は次のとおりです。

1 開会（事務局）

2 あいさつ（福祉部長）

3 地域包括ケア推進会議について

＝ 参考資料について事務局から説明 ＝

4 会議録の作成について

＝ 資料1について事務局から説明 ＝

■委員：令和3年度と同様に発言者氏名は記載なし、発言内容は要約する形式でどうでしょうか。

■委員：異議なし

■地域包括ケア推進課長：それではこれまでどおり発言者の氏名は記載せずに、発言内容は要約をする形で会議録を作成するとさせていただきます。この内容に従いまして、後日市ホームページ等で公開させていただきますので、御了解をいただきたいと思います。

5 会長・副会長の選出について

■事務局：厚木市地域包括ケア推進会議規則第4条第1項により、会長・副会長は、委員互選により定めることとなっております。委員の皆様から御意見ございましたらお願いいたします。

■委員：事務局案はありますか。

■事務局：事務局案としましては、会長には厚木医師会の八木委員、副会長には、厚木市障がい者基幹相談支援センターの栗原委員にお願いをしたいと存じますが、いかがでございます。

■委員一同：異議なし

6 会長あいさつ

7 案件

(1) 地域包括ケアの取組について

   ■会長：案件1、地域包括ケアの取組について説明をお願いいたします。

＝ 資料2について事務局から説明 ＝

■会長：委員の皆さんから御意見等ありましたらお願いいたします。

■委員：5番についてですが、実際にこのように進んでいるのでしょうか。

あまり病院側としてアプローチしていなく、個々の先生がなんとなく病院の中にそういう、パイプを持っているだけで、全体として、このようなシステムが動いているようには見えないのですが。

■会長：国も地域包括ケア社会実現において主治医を2人、かかりつけ医を2人置いて、困ったときに診療所の先生と病院の先生が情報共有し合おうということが理想として掲げられていますが、実際、2人主治医を置いて、体制を整えているかと言われると、あまり進んでいないのは、現実だと思います。

ただ、例えば施設等であれば、後方支援病院がある程度決まっているので、夜間とか急変時に対して、そこの病院に直接かけて、私の場合だと事後的な報告を病院へ患者の詳細を教えてくれという形で連絡をいただいたりはします。なので、施設に関してはそういう後方支援病院っていうのがある程度は、しっかりしているのと思います。

ただ厚木の場合は、ある程度輪番制で救急を行っているのもありますので、その曜日にもし体調悪くなったときに、明確に2次救急で対応してくれる内科外科病院があり、そこでも、対応出来ないような2.5次の場合は市立病院が受入れをすごくよくやっていただけます。

最初からの連携っていう訳にはいきませんが、急変したときだとか、体調が悪くなったときの診療の流れというか病院への搬送の流れは、比較的確立されているとは思います。

■委員：ありがとうございます。施設の後方支援に関しては徐々に進んでいます。

今のお話を聞くと、病院に関しては、広報に掲載しているので、2次救急をきちっとさせることによって、緊急時の対応は、具体的に実現されると思います。開業医の先生方、病院とパイプをつくるとなかなか大変ですし。これはぜひ市の方にはよく理解していただきたい。

実は、2次輪番が、今年の4月に危機的状況になりました。やはり出来ない病院も増えてきたし、医師の働き方改革もあり、その時にどうやってこれを立て直そうかと思ったときに、どこと対応すればよいのか、非常に困りまして、厚木市として、2次救急輪番をもってこの5番が稼動していことを認識していただきたいと思います。

■会長：ありがとうございます。ほかに、何か御意見、御質問とかございましたら

お願いいたします。

■委員：メディカルビックネットについて、今、病院で使用しているものと一緒の

ものか。

■事務局：神奈川リハビリテーション病院も使用しているものです。

■委員：最初、湘南西部地区の病院協会が作って、それが広がっているものですよね。

■事務局：厚木市も取り入れられないかということで今回実証実験を行うものです。

■委員：恐らく神奈川県の中でもこのシステムを1番よく見ると思います。

推し進めていくことによって、連携がなされるのでぜひ進めていただきたいと思う。

■会長：メディカルビックネットとは、患者の紹介等の際に対応可能か否か、データを確認しながら、折衝ができ、受け入れ可能な事業所等について把握できるものです。

今までは電話で片っ端から連絡することが多かったのですが、在宅の患者さんの訪問のリハビリ先、訪問看護、施設など一元的に情報は集められており、受け入れの可否の問い合わせができるシステムを厚木市がメディカルビックネットで実証実験を行うということです。

■委員：25番で、高齢者人口も増えているというところですが、要介護認定を受けていらっしゃる方がいたとして、その人達は、悪化している人が多いのか、もしくは、ケアプランによるかもしれませんが、サービスの中で、改善しているいわゆる、要介護度が良くなっている人が、どのぐらいいるのか等の厚木市のデータがあるのか。また、もし他市と比較とするものがあれば伺いたい。

■会長：現状厚木市の介護福祉課とかにありませんか。お願いします。

■介護福祉課長：今日、手元に資料がないため、持ち帰って精査させてください。

■委員：他市ではあるが、ケアプランに対して結構ケアマネ同士が議論している。その中で、自立支援に向けてのケアプランはすごく大事だけど、なかなか現実的に難しいこともあったりして、すごく議論をしているということがある。

ただそこがやっぱりうまくいくと、要介護度を改善していくっていうケースは、実際あるので、どうしても、介護度が重くなる方が、増えることが多くありますけれども、現状とこの先、このケアプランの点検を含めて、そういった骨格としてあればいいのではないか。

■会長：これはいろいろケアマネジャーが一番大変だとは思いますが、いろいろな職種で協力できるところで、顔が見えるような関係で、気軽にこういう人をこういう改善をしたいが、どうするって相談できる、そういう見える関係ができる事が一番理想なのかなと思います。介護度を下げて減らしていけば市もありがたいことだと思います。

また、後から現状どのぐらいか、介護度のデータについては後ほど、教えていただければと思います。

■委員：40番の認知症初期集中支援チームについて。会長の最初の御挨拶のお話にもありましたが、認知症の方が増えているということですけれども、これがうまくつながっていないのは、マッチングがうまくいってないのかなっていうのが思いまして、認知度を高める必要があるというよりも、まったなしで動いていったほうがいいのではないかというような疑問がありましたので、いかがでしょうか。

■事務局：認知症初期集中支援チームについては、市内にあるチームに対応をしてもらうものです。そこに持って行くまでが難しいというのが今現状です。

認知症を認めたくない方や医療や介護につながっていない方に対応する形となりますが、チームにつなげるのが一番難しく、つないだとしても本人が「やっぱり必要はありません。訪問してほしくない。」となってしまうと支援が切れてしまうというのが現状です。

また、認知症初期集中支援チームを希望しない方へどのようにしていくことがよいかという話し合いができる場をチーム内に設置し、認知症であっても地域で過ごせるようにしていきたいと考えている。

■会長：おっしゃるとおりで、なかなか受入れてくれないっていう方が多い現状で、私は愛川町の認知症初期集中支援チームですが、チームが対応する件数は少ないです。地域包括支援センターやケアマネジャーさんなどもやっぱり認知症を疑う状況になったときに、必ずしもチームを介さずとも、今、認知症を診てくれる病院が厚木市にも認知症疾患医療センターがありますし、そういうところにつなげることが大事なのかなと思います。

まず、そういう人を見つけたら、介入していくことが大事かなと。

■委員：私は高齢者向けの配食事業をやっていまして、御家族と話しをする機会がありますが、認めたくないとか、その判断が出来ない場合がかなり多いと思います。

私どもでは、地域包括支援センターに、認知症の疑いがありますとつなぐようにはしています。会長が申されたように、見つかっていない認知症の方、軽度症状の方を、いかに多角的にアプローチして早期に対応するかというところだと思います。

でも本当に、すごく地域包括支援センターが動いてくれるので、厚木市の場合は安心できる部分があります。

■会長：とても貴重な御意見ありがとうございます、第1発見者ってどちらかというとやっぱり宅食、民生委員さんの訪問、郵便配達とかですね。

「おや？」っていうところからそこで終わっちゃう人もいるので、委員のように地域包括支援センターに連絡していただくのはすごくいいことだと思いますので、ぜひともまたよろしくお願いします。

ほかに。何かございますか。

■委員：23番で生活支援拠点は、障がい者を対象としていますか。

■障がい福祉課長：ここでいう地域生活支援拠点というのは、障がい者といったことになります。

■委員：緊急時の受入れ、登録事業者は何か

■障がい福祉課長:障がい者の支援施設の市内にある支援施設の方に手を挙げていただいて、緊急時の受入れが可能なところに登録をしていただいております。

■委員：緊急時とはどういう状態のことを指しますか。

■障がい福祉課長：養護者の緊急時で、病気になったり入院したりした場合です。

   ■委員：レスパイトできないよとか。

■障がい福祉課長:そうです。一時的な預かりです。

■委員：わかりました。

■委員：40番ですが、会長がおっしゃったように最初の気づきが、配食業者や民生委員のほうが多いのであれば、全ての方に対して認知症初期集中支援チームの認知度を高めるということではなく、そういうところへのアプローチに的を絞って、認知症が疑われたら、こういう仕組みがあるからつないでねっていうことを伝えていき、気づいただけで終わることがないよう仕組みを作る。

認知症初期集中支援チームが正式名称でしょうが、認知症って言葉や集中支援チームみたいな硬い感じが一般からして、どうしようって思ってしまう。もうちょっと、愛着のある愛称が一つあってもいいんじゃないかなと思います。

■会長：貴重な御意見ありがとうございます。

これはまた厚木市の方で検討していただいて、いいネーミングがあれば、よろしくお願いします。ほかにございますか。

大丈夫ですかね。後ほど何かあれば教えていただければと思います。事務局のほうはありますか。

■事務局：特にありません。

■会長：それでは出席していただいておりますオブザーバーから、これまでの厚木市の取組や国等の今後の方向性について、御意見をいただければと思います。

■オブザーバー：2025年の後、次の目安はどこかという話があるかと思います。それが2035年、85歳以上人口が、1,000万人にいうのが一つの目安だと思っており、あと12年となります。その頃にどんな社会になっているかっていうと相当変わっていると予想されます。皆さんの今、いろいろ業務の中でお付き合いの85歳の方が地域の中で、5人にいれば確実に1人いる状況ですから、相当大変だと思います。

かつ今の自治会長や民生委員も若い人が減っているのですから、みんな高齢となります。その中でどういう仕組みを作るのか、地域包括ケア元年の2012年から、ずっと議論がされています。

まず2025年、団塊の世代が後期高齢者になるまでに、厚労省においても予算を確保するので市に合った施策をすることや市民にも理解してもらうことがまず大事なので、進めるように言っています。

いよいよ、2025年になってきたところで、色々と実施してきて見通しが立ちましたかっていうところをこのあたりで議論しなければいけません。見通しの状況によっては国の予算も変わってくると思っております。

厚労省も、毎年のように方針を変えて出してくる状態だと思います。

ただ、割と病院のベッドの削減については明確に、急性期を減らし、回復期にする方針を打ち出しています。先ほど委員から地域包括ケア病床が意味ないみたいに言われて、減っているっていう話がありましたが、5～6年前の会議でも、議論が出たところだと思います。在宅医が不在時、いざという時の病床として必要だということで始まりました。

しかし、かかりつけ医の先生の責任感が強く、少しのことでは病院での対応に頼らずにチームで取り組んでいることがわかっています。

他方で厚労省は、回復期を増やしていますが、85歳以上人口が増える2035年、回復って何かっていう話が始まりますよね。緩やかに老化していくことにどう付き合って回復にシフトしていこうって話だと思います。

昨年あたりから、在宅復帰率の分子に、急性期から出た同一の施設とか同一敷地や施設に行くのは、本当に在宅復帰なのかと、言われている状態だと思います。

先ほどの委員の話がとても大事だと思っています。結局地域包括ケア病床は必ず必要になり、回復期と地域包括ケア病床は両輪で動いていかないといけない時代になると思いますし、どちらかというとやはり、地域包括ケア病床の方が、ウエイトは重くなってくると思います。

在宅復帰率もあって、本当に帰れるのか、家族もないし、老々で本当に返すのって話になるわけです。今回、コロナで、ベッドがいっぱいになるとどうなのかってことが、皆さんの知るところになったので、本当に在宅に復帰してどうやって在宅で過ごすのか。地域包括ケアシステムは、要するに家族に頼らず、ひとり暮らしでも自分らしく暮らしていくまちになっているかという話だと思いますので、それがいよいよ次のフェーズに向けて、形をどうつくっていくかというタイミングになってきたのだと思います。

長期的な視野で、今後、後期高齢者医療保険制度をどうするのかという話が始まり、その中で介護保険と一本化しましょうかみたいな話も絶対やってくると思います。

今の国の大きい議論では、2035年では社会保障費は増えていきます。なるべく効率的、特に支える医療職の方たちは、どんなに厚木市がうまくやったって、人材が劇的に増えるわけではありませんし、減っていくのは見えているわけですから、その中でどうしていきますかっていう議論になるのだと思います。

例えば、24番のルリアンの話なんかも実際、何でルリアンが動かないのかっていうところを一年間ぐらいの間に詰めていかれるといいのかなと思います。

当時、これが立ち上げるのが必要だって議論したときに私も何度も申し上げましたけれども、先行してやっているところは、大抵、地域包括支援センターが、これ障がいが入っているとか、これは精神が入っているから等で医師会に投げる形になり、また、25番のケアマネジャーの在宅でのケアプランをしっかりつくれるかって話しと一体となっている。33番の地域ケア会議がちゃんと充実してアドバイスできているかといったことを一緒に進めないと、ここで書いてあるとおり、多機関に関わる困難ケースが面倒だからあそこに押し付けるという話になってしまい、そんなにうまくいきませんよっていう議論はもう多分これが立ち上がる前からあったと思います。

その後はどうか知りませんけれども、そういう議論が結構あって、ここにあるものですと、まず一つは、個別じゃなくてかなりつなげていかないとうまく回らないことになってきていることが一つだと思います。

二つ目は、現状や今後の検討という事項というところが、1番の多様な居場所空間の創出ということは第二層でいろいろ通いの場が立ち上がりましたって話がありますが、例えば介護保険制度と一緒に考えてみれば、デイサービスの赤字倒産が進んでいます。特に小規模デイサービスで今1番苦しいのは送迎に時間をとられることだと思います。送迎2人で行くことは結構なコストになります。

むしろリハビリテーションの先生にしっかり関わってもらって、短時間で回復させていくリハビリを、かなり具体的にやるのがデイサービスだと国は、言いたいのだと思います。そうすると普通の人たちが、日中居場所がないからデイサービス行けないならどこに行くのかという話で、そうするとやっぱり通いの場ですよねって話になります。

例えば近所の公民館で、昼間2時間ぐらい勉強したり体操したりして、弁当がついて、4時間ぐらい見てくれると、家族だって、負担が減り安心できます。そのような、多様な空間ができたねっていうレベルではなく、依知北には、依知北のデイサービスに代わってくるものが生まれてきたのだろうかという議論が、介護事業所をつぶさないっていう観点で、相当大事になってくるのだと思います。

例えば9番のメディカルビックネットの実証の話もそうですが、やるべきことは、肌感覚でお分かりだと思います。職員の平均年齢が55歳を超えているような小さい事業所のところに行って、積極的にデジタルが使えるようにし、ライフシステムに入れるような対応をしないとみんな使わないと思います。

そこに本当に踏み込むか踏み込まないかっていうところになると思っています。

ACP（アドバンスケアプランニング）のもとに終末期どうするかっていうのは大事だと思いますが、今どうやって自分らしく弱っていくかっていうところを厚木の皆さんたちが理解をし、医者や多職種の人たちとうまく付き合い、チームを組んで進んでいく必要があります。

今回は短冊的な報告でしたが、多分つながっているのだと思いますが、もう少しつなげながら、報酬について考え、一方で市民の皆さんが本当にそれを望んでいるのかを考えていくことが必要です。今年はそれを考えることができる介護保険事業計画の策定年度だと思います。

取組としては全てやられていますので、ぜひそれをつないで、もっと言えば報酬が合うようにし、若い職員の人たちが、希望を持って働いてもらい、地域の人が良かったねとなるところを目指すっていうそういうフェーズなのかなと思います。以上です。

■会長：ありがとうございました。では議題を進めていきます。

案件6 その他ですけれども委員の皆様から情報提供や何か御意見ありましたら、お願いいたします。

■委員：地域包括ケア病棟というのは、急性期から移すとき、自分の病院、医院からの患者さんはカウントできないので、厚労省の方針からすると地域包括ケア病棟の運営はなかなか難しいです。

メディカルビックネットはすごく大きな問題だと思う。

ただ、なぜ厚木市だけでやっているのかという感想を受けます。医療圏は、県央地区、今ビッグネットって湘南西部の病院協会で出来もの。

厚木市、愛川町、清川村は一体となっていいチームですが、ここを超えた範囲でやらないといけないと感じます。

千件くらいコロナウイルスワクチン接種をしましたが、市町村によって対応が違い過ぎて非常に困りました。広域での取り組みも必要ではないかと思います。

■会長：回復期病棟でのレスパイトはできるものですか。

■オブザーバー：これからは、回復期はワンエピソード単位で、入退院となるので本当に回復しているかという報酬に切替えてきます。回復期での対応は難しい。介護施設で受け入れるという議論がやってくるとは思います。

ただ、先ほどお話があった医師の働き方改革もあり、徐々にシステムを変えていくわけですが、高齢者ですから全てが回復する方ではないので、改善や悪化を繰り返していく中で少しずつ弱っていく人を、開業医と多職種の人が、病院を含めて見ていく時、入院の受入れは地域包括ケア病床しかないですよねっていう話があって、そこが何となく、コロナではっきりしないままきている状況だと思います。

■会長：ありがとうございました。他はどうでしょうか。大丈夫でしょうか。

それで、本日の案件は終了しました。進行を事務局にお返しいたします。ありがとうございました。

■地域包括ケア推進課長：ありがとうございました。

8 閉会のあいさつ

副会長

■地域包括ケア推進課長：それでは以上をもちまして第1回地域包括ケア推進会議

を終了させていただきます。

(公開日 5月25日)