定期巡回・随時対応型訪問介護看護

• 付表(Excelファイル:28.7KB)
• 登記事項証明書又は条例等の写し
• 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）(Excelファイル:147.9KB)
• オペレーターの経歴(Excelファイル:21.8KB)
• 平面図（参考様式3）(Excelファイル:11.9KB)
• 設備・備品等一覧（参考様式4）(Excelファイル:15.2KB)
• 運営規程
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）(Excelファイル:13.3KB)
• 誓約書（参考様式6）(Excelファイル:30.5KB)
• 事業運営実績表（参考様式8）(Excelファイル:30.4KB)
• 賃貸借契約書の写し又は建物の登記簿の謄本（登記事項証明書）の写し
• 建築物等に係る関係法令確認書（参考様式9）(Excelファイル:22.3KB)
• チェックリスト(Excelファイル:21.5KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、医療機関のみなし指定の要否を届出する必要があります。必要な場合は、「1」、不要な場合は「1および2」を新規指定申請時に合わせて提出してください。

• 1.医療機関のみなし指定に関する申出書(Wordファイル:32.5KB)
• 2.みなし指定を不要とする場合の申出書(Wordファイル:35KB)

※「みなし指定を不要とする場合の申出書」の「訪問看護ステーション」には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の事業所情報を記入してください。

※「みなし指定を不要とする場合の申出書」の「事業所名・代表者名等」には、定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を運営する法人情報を記入してください。

• 付表(Excelファイル:28.7KB)
• 誓約書（参考様式6）(Excelファイル:30.5KB)
• チェックリスト(Excelファイル:21.5KB)

• 介護給付算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:25.7KB)
• 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和7年3月～）(Excelファイル:2MB)

※以下該当がある事業所のみ提出

• 特別管理体制(Excelファイル:19.1KB)
• ターミナルケア体制(Excelファイル:19.1KB)
• 総合マネジメント体制強化加算(Excelファイル:19.3KB)
• 認知症専門ケア加算(Excelファイル:17.9KB)
• 口腔連携強化加算(Excelファイル:15.9KB)
• サービス提供体制強化加算(Excelファイル:19.6KB)

※介護職員等処遇改善加算を取得する場合は、こちらをご覧ください。